Какво е наследствена оптична невропатия на Лебер ?
Наследствената оптична невропатия на Leber (LHON) е най-често срещаното наследствено митохондриално заболяване и обикновено засяга млади мъже. Обикновено започва като едностранна прогресивна оптична невропатия с последователно засягане на другото око месеци до години по-късно.
Етиология
LHON е класически свързан с мутации на митохондриални базови двойки G11778A (гуанин към аденин в позиция 11778), T14484C (тирозин към цитозин) и G3460A. Тези мутации засягат главно гените на комплекса I на дихателната верига, митохондриалните гени ND1, ND4 и ND6 между другото.
G11778A е най-често срещаният, като се съобщава, че представлява 70% от случаите в популациите в Северна Европа и 90% в популациите в Азия. Свързва се с по-тежко заболяване, с по-малък шанс за значително зрително възстановяване.
Мутацията T14484C е свързана с най-добра цялостна прогноза, с известно възстановяване на зрението в 37-58% от случаите. Това обикновено се случва след достигане на визуален „надир“. Френските канадци с LHON обикновено проявяват този вариант на мутация. [12]
Мутацията G3460A обикновено предвещава по-междинен курс и има най-лоша прогноза. [1][2]
Много митохондриални заболявания показват хетероплазма. Всяка клетка съдържа множество митохондрии и при 10-15% от пациентите с мутации на LHON само определен процент от тези митохондрии може да имат мутирала ДНК. Хората с “мутационен товар” под прага (60-75% в някои доклади) може да не проявят болестен фенотип и никога да не загубят зрението. Предполага се, че поради хетероплазмията, наблюдавана при това заболяване, дясното и лявото око може да имат различни количества засегната митохондриална ДНК (mtDNA)[3].
Не е известно защо мъжете са засегнати предимно (9:1). Теориите включват наличието на „локус на чувствителност“ върху Y хромозомата.
Патофизиология
Митохондриалните мутации причиняват дефекти в няколко NADH-убихинон оксидоредуктазни вериги. Смята се, че това нарушава транспорта на глутамат и увеличава производството на реактивни кислородни видове. Това води до ганглийни клетки на ретината чрез апоптоза, въпреки че не е ясно защо тези клетки са особено уязвими. Впоследствие се забелязва атрофия и демиелинизация в зрителните нерви, хиазмата и пътищата.
При остър LHON макулните промени предхождат подуване на перипапиларния слой на нервните влакна на ретината. Острото удебеляване на тези слоеве е последвано от хронично изтъняване. Предполага се, че този процес се дължи на състояние на псевдохипоксия, последвано от компенсаторна реакция. Пациенти с LHON, извършени от OCT-A, показват съдова дилатация и изкривяване, което може да се види клинично.
Рискови фактори – Индивидите могат да съобщят за анамнеза за прогресивна загуба на зрение при членове на семейството по майчина линия. Мъжете са засегнати в 80% от случаите. В противен случай нито възрастта, нито изборът на начин на живот са показали, че увеличават честотата на заболяването. Пациентите с LHON с късно начало са имали значително по-висока кумулативна консумация на тютюн и алкохол в сравнение с незасегнатите носители, което предполага, че тези фактори могат всъщност да влошат тежестта на заболяването, след като индивидът има заболяването.
Диагноза
LHON трябва да се разграничава от другите причини за оптична невропатия, тъй като диагнозата и курсът на лечение могат да варират значително.
Физикален преглед – Зрителната острота може да бъде леко намалена в ранните етапи, но може да прогресира до броене на пръсти в едното или двете очи. Аферентен дефект на зеницата може да се забележи, когато активността на заболяването е асиметрична, често в интервала между представянето на едностранна загуба на зрението и прогресията към другото око. Цветовото тестване разкрива намалена червено-зелена дискриминация. Екстраокуларният мотилитет обикновено е непокътнат и зрителните полета на конфронтация могат да разкрият непокътнато периферно зрение. Въпреки това, централните или цекоцентралните скотоми могат да бъдат описани и по-ясно очертани с официално изследване на зрителното поле (Humphrey, Goldmann). При пациенти с едностранни симптоми официалното изследване на зрителното поле може да покаже субклинични зрителни дефицити в другото, привидно незасегнато око. Налице е също намалена контрастна чувствителност и субнормална електроретинограма.
Изследването на предния сегмент с прорезна лампа обикновено е нормално. Разширеното изследване на фундуса може да бъде нормално или да разкрие хиперемични, “псевдо-едематозни” зрителни нерви с перипапиларни телеангиектазии. Може също да има изкривяване на артериолите на ретината. (Вижте изображението.) Въпреки че главите на зрителния нерв изглеждат повдигнати и едематозни, те не показват изтичане на флуоресцеинова ангиограма, за разлика от тези, засегнати от възпалително заболяване.
Клинична диагноза – Клиничното подозрение за LHON може да се засили при установяване на известна фамилна анамнеза за митохондриална болест. Появата на характерни промени в зрителния нерв, както е описано по-горе, може да доведе до предварителна диагноза, но това често се потвърждава с генетично изследване. Късната фаза на LHON може да покаже оптична атрофия или бледност на главата на нерва, които може да са неразличими от други причини за оптична невропатия.
Може да се направи флуоресцеинова ангиограма, за да се изключи истински оток на зрителния нерв. Не се забелязва изтичане на боя по границите на иначе подутата глава на зрителния нерв. Оптичната кохерентна томография (ОСТ) на зрителния нерв може да покаже повишение в началните фази на заболяването или атрофия в по-късните етапи.
Лечение – лечението на това състояние е предимно поддържащо, с ранно въвеждане на корекция на зрението и поддържаща терапия
Медицинска терапия
Няма установено медицинско лечение за LHON, въпреки че има теоретична полза от използването на антиоксиданти за намаляване на невротоксичния стрес, дължащ се на реактивни кислородни видове. Множество добавки като витамини B12 и C, коензим Q10, бримонидин и лутеин са показали минимална полза, но могат да бъдат препоръчани. Пациентите са предупредени да избягват невротоксини като тютюн и алкохол, тъй като те могат да увеличат оксидативния стрес.
Въвеждането на екзогенна ДНК в митохондриалния геном с митохондриално насочване на вирусни вектори е друга обещаваща техника. Наскоро изследователи проведоха проучване от фаза I, използвайки интравитреална инжекция за доставяне на генетично модифицирани адено-асоциирани вирусни вектори (AAV2) с гена ND4 до засегнатите очи при индивиди с мутация 11778A. При 15-те пациенти тази терапия изглежда безопасна и добре поносима с предимно леко вътреочно възпаление. Друго проучване на петима участници с мутация 11778A демонстрира подобни резултати по отношение на безопасността, както и известно подобрение при определени пациенти. Все пак трябва да се отбележи, че това са предварителни резултати от текущо проучване.
Медицинско проследяване и генетични съображения – Пациентите могат да бъдат проследени с последователни тестове за зрителна острота, зрително поле, контрастна чувствителност и цветни тестове. Помощните средства за слабо зрение трябва да бъдат предоставени рано. Препоръчва се генетично консултиране за засегнатите лица и членовете на семейството по майчина линия. Пациентите от мъжки пол могат да бъдат спокойни, че не могат да предадат болестта на потомството. Майката на засегнатото лице вероятно носи мутацията на митохондриалната ДНК, но може или не може да е развила симптоми. Женските пациенти ще предадат мутацията на цялото потомство. Тези, които показват хетероплазмия обаче, могат да предадат нисък мутационен товар. Следователно. потомството може да има нисък риск от заболяване. Мутациите de novo са редки, но могат да присъстват при индивиди, чиито роднини по майчина линия нямат анамнеза за загуба на зрение.
Прогноза – Прогнозата, както е посочено по-горе, може да бъде свързана с това коя LHON мутация носи пациентът. Въпреки че тези с T14484C може да имат по-голям шанс за спонтанно възстановяване на зрението, всички индивиди с LHON са обект на постоянна загуба на зрение. Зрението може да намалее до по-лошо от 20/200 и в двете очи. Рядко се губи светлинното възприятие. В допълнение, тези с болест на LHON Plus могат да изпитат заболеваемост и смъртност, свързани със съответното им сърдечно и неврологично заболяване.
Очна клиника “Д-р Голев” Разполага с най-модерната апаратура за диагностика и лечение, както на наследствена оптична невропатия на Лебер така и на всички останали заболявания.
ОЧНА КЛИНИКА “ ГОЛЕВ ”
- 0877 505 151
- гр.Хасково, бул.България 43
- 0887 807 667
- гр.Димитровград, бул. Трети Март 2/Д
- 0877 845 799
- гр.Харманли, бул. България 46
